三面の里-miomotenosato

　このページでは、三面の里の「施設の概要」「サービスの種類」「ご利用の手続き」「入所料金表」「短期入所料金表」「通所リハビリ料金表」を掲載しています。

介護老人保健施設　三面の里は、要支援・要介護状態と認定された利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ可能なかぎり自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰をめざした介護保険施設サービスを提供することを目的とします。

設置主体	医療法人　山北会
施設名	介護老人保健施設三面の里
施設長	斎藤　秀樹
所在地	〒958-0854 新潟県村上市田端町16番7号
電話番号	０２５４－５３－５３３０
FAX番号	０２５４－５２－５３１４
e-mail	miomote@sirius.ocn.ne.jp
開設年月日	平成２年３月２３日
構造設備	鉄筋コンクリート３階建

入所サービス（長期間の滞在）	利用定員は、５０名	要介護認定を受けた結果、要介護１～５の方で、当施設の利用基準に該当する方。（自立、要支援１及び２の方は利用できません）
短期入所療養介護サービス（短期間の滞在）	利用定員は、入所状況により変動がありますのでご確認願います。	要支援・要介護認定を受けた結果、要支援１・要支援２・要介護１～５の方で、当施設の利用基準に該当する方。（自立の方は利用できません）
通所リハビリテーションサービス	利用定員は、１日：２０名	要介護認定を受けた結果、要介護１～要介護５の方で、当施設の利用基準に該当する方。（自立、要支援１及び要支援２の方は利用できません）

初回ご利用の際は、施設利用約款及び重要事項説明書の説明と面談がありますので、ご家族又はそれに準ずる方に施設までお出でいただく必要がありますので、下記に従って手続きを行ってください。
《入所サービス》
基本的には当施設と個人との契約になりますので直接手続きされても結構ですが、現在ご契約中の居宅介護支援事業所がある場合は、担当のケアマネジャーの方にご相談されてから手続きをお願いします。

《短期入所療養介護サービス》
基本的には当施設と個人との契約になりますが、ご利用にあたっては居宅サービス計画が必要となりますので、ご契約の居宅介護支援事業所担当ケアマネジャーの方にご相談されたから手続きをお願いします。

《通所リハビリテーションサービス》
基本的には当施設と個人との契約になりますが、ご利用にあたっては居宅サービス計画が必要となりますので、ご契約中の居宅介護支援事業所担当ケアマネジャーの方にご相談されてから手続きをお願いします。

①	介護保険被保険者証	お持ちください
②	印鑑	〃
③	診療情報提供書（各医療機関で使用している用紙）	〃
④	利用同意書（当施設指定用紙）
⑤	利用者負担にかかる同意書（当施設指定用紙）
※③の診療情報提供書（紹介状）については、不要の場合もあります。

・手続き終了後、書類審査により決定いたします。

①	状態が改善され在宅介護が可能と判断された場合（入所の場合）
②	病状が不安定となり施設での対応が困難となった場合
③	認知症による問題行動が著しくなり、施設での対応が困難となった場合
④	ご本人及びご家族が希望された場合

個人情報の取扱い
　　当施設では、厚生労働省が策定した個人情報保護に関するガイドラインを遵守し、ご利用者への説明と納得に基づく介護及び個人情報の保護に積極的に取り組んでおります。
≪方針≫
　〇　当施設が収集する個人情報は、ご利用者の介護保険サービス利用を目的とするのであり、利用目的範囲内の情報に留め許可なく外部に漏らしません。
　〇　利用目的の範囲を超えて情報活用が必要な場合、あるいは第三者に情報提供が必要な場合は、事前に情報提供に係る同意を受けるものとします。
　〇個人情報については、安全に管理し、ご利用者からの開示、訂正、停止、苦情等の問い合わせに対応するための体制を整え、疑問、質問等に対して誠意をもって対
応します。
≪当施設における個人情報の利用目的の範囲≫
　〇　各種サービスを提供するための利用又は提供したサービスに対する請求業務などの介護保険事務関係での利用
　〇　面会簿、療養室入り口及びベッドのネームプレートに記載される氏名については、生活されるご利用者の混乱を避けるため記載させていただきます。
　〇　家庭的な雰囲気づくりの一環として、施設で行われるレクリエーションでの写真や　誕生者のご紹介等を施設内に掲示させていただきます。
　〇　出来事や情報をご家庭等に伝えるため施設では年に3回程度、広報誌を発行します。その際、ご利用者の写真や生年月日等を掲載させていただきます。

〇　他のサービスを受ける際に、より良いサービスが受けられるよう、他のサービス事業者や居宅介護支援事業者との連携、照会への回答に利用させていただきます。
〇　その他、特に目的を特定の上、同意を得て収集した個人情報については、その特定した利用目的に沿った利用を行います。

面会時間	午前８：００～午後８：００
外　　　出	担当医師の許可があれば随時できます。
外　　　泊	担当医師の許可があれば随時できます。
利用料金	各料金表をご参照願います。 ※施設サービス費については、高額サービス費の適用もあります。 ※入所及び短期入所の際の食費・居住（滞在）費については、減額規定がありますので、各市町村にお問い合わせの上、該当される場合は認定を受けてください。
施設見学	ご希望の方は、施設までお電話ください。担当(支援相談員）がご案内いたします。

入所料金

※平成27年8月1日より、一定以上の所得者は2割負担、平成30年8月1日より、現役並みの所得者は3割負担となりました。詳しくはお問い合わせください。(以下の料金は１割負担の場合の料金です。）

１．基本料金

*月額につきましては３０日の月の場合です。

		要介護１	要介護２	要介護３	要介護４	要介護５
基本型	日額	788円	836円	898円	949円	1,003円
基本型	月額	23,640円	25,080円	26,940円	28,470円	30,090円
外泊された場合は、上記料金に代えて１日362円の費用負担となります。（外泊初日と最終日は対象外）

２．共通加算料金

＊職員体制等により下記について加算されます。

費目	金額	備考
サービス提供体制強化加算（１）	２２円/日	介護職員のうち介護福祉士を８０%以上配置しています
夜勤職員配置加算	２４円/日	入所者の数が20人に1人以上の夜勤者を配置しています
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）	＊入所料金表１～３で算定された額の合計の３．９%が加算されます
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）	＊入所料金表１～３で算定された額の合計の２．１%が加算されます
介護職員等ベースアップ等支援加算	＊入所料金表１～３で算定された額の合計の０．８～１．０%が加算されます

３．その他加算料金

※　ご利用者の状況等により下記の加算があります。

費目		金額	備考
初期加算		30円/日	入所してから30日間のみ適用されます
口腔衛生管理加算	（Ⅰ）	90円/月	歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が介護職員に対し口腔衛生に係る技術的助言、指導を年２回以上行った場合
口腔衛生管理加算	（Ⅱ）	110円/月	（Ⅰ）に加え、計画内容等の情報を厚生労働省に提出し、フィードバックを活用している場合
療養食加算		6円/食	糖尿病食・腎臓病食・肝臓病食・胃潰瘍食、貧血食、すい臓病食、脂質異常症食、痛風食、検査食等を摂取する必要がある方
短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算		240円/日	入所してから3ヶ月以内の期間は週3日以上集中的にﾘﾊﾋﾞﾘが行われます
褥瘡マネジメント加算	（Ⅰ）	3円/月	褥瘡リスクについての評価結果を厚生労働省に提出しており、リスクがある方には褥瘡ケア計画を作成し定期的に見直しをしている場合
褥瘡マネジメント加算	（Ⅱ）	13円/月	（Ⅰ）を行った結果、褥瘡リスクがある方に褥瘡が発生していない場合
栄養マネジメント強化加算		11円/日	管理栄養士を入所者５０人に１人以上配置し、低栄養状態の方には栄養ケア計画をもとに細かな観察を行い食事の調整を行っており、栄養状態の情報を厚生労働省に提出しフィードバックを行っている場合
排泄支援加算	（Ⅰ）	10円/月	排泄に介助を要する方の軽減の見込みについて評価を行い、その結果を厚生労働省に提出しており、見込みがある方には支援計画を作成し定期的に見直している場合
	（Ⅱ）	15円/月	（Ⅰ）を行った結果、入所時等と比較して排尿・排便の一方が改善又はオムツが外れた場合
	（Ⅲ）	20円/月	（Ⅰ）を行った結果、入所時等と比較して排尿・排便の一方が改善かつオムツが外れた場合
入所前後訪問指導加算	（Ⅰ）	450円/回	退所を目的とした施設サービス計画を立て、診療方針の決定をした場合
入所前後訪問指導加算	（Ⅱ）	480円/回	上記決定に当たり、生活機能の改善目標を定めるとともに、退所後の支援計画を策定した場合
所定疾患施設療養費	（Ⅰ）	239円/日	肺炎、尿路感染症、帯状疱疹又は蜂窩織炎について投薬、検査、注射、処置を行った場合（１月に１回、連続する７日を限度）※肺炎・尿路感染症は検査をした場合に限る
所定疾患施設療養費	（Ⅱ）	480円/日	上記処置等を感染症対策に関する研修を受講した医師が行った場合で、詳細に診療録に記載しており翌年度以降に公表している場合（１月に１回、連続する１０日を限度）
認知症短期集中リハビリテーション実施加算		240円/日	認知症がありリハビリにより生活機能の改善が見込まれる方で入所後３ヵ月の間に２０分以上の個別リハが行われた場合（週３回まで）
経口維持加算（Ⅰ）		400円/月	摂食障害や誤嚥が見られる方に対し、多職種共同により経口維持計画が作成され、医師の指示に基づき管理栄養士が栄養管理を行った場合
経口維持加算（Ⅱ）		100円/月	経口維持計画作成に当たり、食事の観察や会議等に医師や歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が加わった場合
試行的退所時指導加算		400円/回	試行的な退所時に居宅での療養上の指導を行った場合（１月に１回、３月を限度）
退所時情報提供加算		500円/回	家庭復帰後の主治医に対し診療情報を提供した場合
入退所前連携加算	（Ⅰ）	600円/回	入所前後30日以内に居宅介護支援事業者と連携し、退所後の居宅サービス等の利用方針を決めた場合
入退所前連携加算	（Ⅱ）	400円/回	１ヵ月を超え退所する際、居宅介護支援事業者と連携し退所後の居宅サービス利用等の調整を行った場合
退所前連携加算		500円/回	家庭復帰前に居宅介護支援事業者に対し情報提供し、退所後の居宅サービス利用を調整した場合
訪問看護指示加算		300円/回	医師が必要と認め、指定訪問看護ステーションに対し訪問看護指示書を交付した場合
認知症行動・心理症状緊急対応加算		200円/日	医師が認知症行動、心理症状を認め緊急入所サービスを行った場合（入所から７日を限度）
緊急時治療管理		518円/日	緊急な場合の医療行為（１月に３日を限度）
特定治療		所定の費用/回	厚生労働大臣が定めた特別な治療が行われた場合

　◇上記以外の加算料金につきましては、重要事項説明書を参照してください。

４．利用料

		第1段階	第2段階	第3段階①	第3段階②	第4段階	備　考
食　費	日額	300円	390円	650円	1,360円	1,580円
	月額	9,000円	11,700円	19,500円	40,800円	47,400円
居住費	日額	0円	370円	370円	370円	377円
	月額	0円	11,100円	11,100円	11,100円	11,310円
＊注意事項		負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載してある負担額となります。

日用品費	130円	3,900円	石けん・シャンプー・ティッシュペーパー・トイレットペーパー等
教養娯楽費	80円	2,400円	新聞・雑誌・レクリエーションの材料等
特別な室料＊	330円	9,900円	2人部屋を希望される方（テレビ、冷蔵庫、収納ラック設置）

◇上記以外の利用料につきましては、その他の利用料金表を参照してください。
＊印の費目につきましては消費税がかかります（料金表示は税込となっています）

短期入所料金

＊平成27年8月1日より、一定以上の所得者は2割負担、平成30年8月１日より、現役並みの所得者は3割負担となりました。詳しくはお問い合わせください。(以下の料金につきましては１割負担の場合となります。）

１．基本料金
（日額）

	要支援１	要支援２	要介護１	要介護２	要介護３	要介護４	要介護５
基本型	610円	768円	827円	876円	939円	991円	1,045円

２．共通加算料金
＊職員体制等により下記について加算されます

費用	金　　額	備考
サービス提供体制強化加算(Ⅰ)	22円/日	介護職員のうち介護福祉士を80%以上配置しています
夜勤職員配置加算	24円/日	入所者の数が20人に1人以上の夜勤者を配置しています
介護職員処遇改善加算(Ⅰ)	*短期入所料金表１～３で算定された額の合計の3.9%が加算されます
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）	＊短期入所料金表１～３で算定された額の合計の2.1%が加算されます
介護職員等ベースアップ等支援加算	＊短期入所料金表１～３で算定された額の合計の0.8%が加算されます

３．その他加算料金
＊ご利用者の状況等により下記の加算があります。

費用	金額	備考
送迎加算	184円/片道	当施設と居宅の間の送迎を行った場合
療養食加算	8円/食	糖尿病食・腎臓病食・肝臓病食・胃潰瘍食・貧血食・すい臓病食・脂質異常症食・痛風食・検査食等を摂取する必要のある方
重度療養管理加算	120円/日	要介護４，５であって経管栄養、胃瘻、気管切開、頻回な喀痰吸引等が必要な方
緊急短期入所受入加算	90円/日	ご利用者の状態やご家族の事情等で緊急に受け入れた場合（7日を限度） ※家族の疾病等やむを得ない場合は１４日を限度
認知症行動・心理症状緊急対応加算	200円/日	医師が認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活が困難であり緊急に短期入所を受け入れた場合（7日を限度）
◆個別ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算	240円/日	理学療法士により1日20分以上の個別リハビリテーションが行われた日に加算されます
緊急時治療管理	518円/日	緊急な場合の医療行為（3日を限度）
特定治療	所定の費用/日	厚生労働大臣が定めた特別な治療が行われた場合

４．利用料

	第1 段階	第2段階	第3段階①	第3段階②	第4段階	備　考
食費/日	300円	600円	1000円	1,300円	1,580円	短期入所の場合は、1食単位の設定となっており、朝食420円、昼食560円、夕食600円となります
滞在/日	0円	370円	370円	370円	377円
＊注意事項	負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載してある負担額となります。

日用品費	130円/日	石けん・シャンプー・ティッシュペーパー・トイレットペーパー等
教育娯楽費	80円/日	新聞・雑誌・レクリエーションの材料等
特別な室料＊	330円/日	2人部屋を希望される方（テレビ・冷蔵庫・収納ラック設置）

◇上記以外の料金につきましては、その他の利用料金表を参照してください
＊印の費目は消費税がかかります。（料金表示は税込となっています）

通所リハビリ料金

＊平成27年8月1日より、一定以上の所得者は2割負担、平成30年8月1日より、現役並みの所得者は3割負担となりました。詳しくはお問い合わせください。(以下の料金につきましては１割負担の場合となります）

1．基本料金
　　　

当施設における通常の利用時間です

	要介護１	要介護２	要介護３	要介護４	要介護５
1時間以上　 2時間未満	366 円	395円	426円	455円	487円
2時間以上　3時間未満	380 円	436円	494円	551円	608円
3時間以上　4時間未満	483 円	561円	638円	738円	836円
4時間以上　5時間未満	549 円	637円	725円	838円	950円
5時間以上　6時間未満	618円	733円	846円	980円	1112円
6時間以上　7時間未満	710円	844円	974円	1129円	1281円
7時間以上　8時間未満	757円	897円	1039円	1206円	1369円
＊当施設による送迎サービスを利用されない場合は、上記金額から片道につき47円が減額されます。

2．共通加算料金
＊職員体制等により下記について加算されます

	金　額	備　　　　　　　考
サービス提供体制強化加算(Ⅰ)	２２円/日	通所リハビリ担当介護職員の７０%以上が介護福祉士となっています
介護職員処遇改善加算(Ⅰ)	※通所料金表１～３で算定された額の合計の4.7%が加算されます
介護職員等特定処遇改善加算　（Ⅰ）	※ 通所料金表１～３で算定された額の合計の2.0%が加算されます
介護職員等ベースアップ等支援加算	※ 通所料金表１～３で算定された額の合計の1.0%が加算されます

３．その他加算料金

金額

備考

入浴介助加算（Ⅰ)

40円/日

一般浴槽又は特殊浴槽による入浴をされた場合

入浴介助加算（Ⅱ）

60円/日

医師等が居宅を訪問し、居宅の浴室環境を踏まえた入浴計画を理学療法士等が作成し、それに基づき入浴介助を行った場合

重度療養管理加算

100円/日

要介護４，５であって、胃瘻・経鼻経管栄養、気管切開、頻回な喀痰吸引、褥瘡の治療等が必要な方

若年性認知症利用者受入れ加算

60円/日

若年性認知症利用者に対し個別の担当者を定め受け入れた場合

栄養改善加算

200円/回

低栄養利用者に対し、必要に応じて居宅を訪問し、栄養改善サービスを行った場合（原則3月以内で1月に2回を限度）

口腔機能向上加算

（Ⅰ）

150円/回

口腔機能低下傾向の方に対し、機能の向上を目的として個別に口腔清掃等の指導を行った場合（原則3月以内で1月に2回を限度）

（Ⅱ）

160円/回

（Ⅰ）に加え、口腔機能改善管理指導計画の情報を厚生労働省に提出し、フィードバックを活用した場合

長時間利用加算	ご利用者の都合により、8時間以上の利用を希望される場合は、1時間単位で最長6時間まで延長利用が出来ます。
	1時間	2時間	3時間	4時間	5時間	6時間
	50円	100円	150円	200円	250円	300円

＊上記以外の加算料金につきましては、重要事項説明書をご参照ください。

４．利用料

費　　目		金　　額	備　　考
食費		560円/昼食	朝食　420円　　　　夕食　600円
おむつ使用料	紙おむつ	170円/枚
	紙パンツ	170円/枚
	尿取パット	50円/枚

◇上記以外の料金につきましては、その他の利用料金表を参照してください

訪問リハビリ料金

１．基本料金

費目		金額	備考
（介護予防）訪問リハビリテーション費		307円/回	1回当たり２０分で１単位となります。
※令和３年９月末までの間は、新型コロナウイルス感染症対策として上記基本料金に加え0.1%が上乗せされます。
サービス提供体制強化加算	（Ⅰ）	6円/回	勤続７年以上の者が１人以上従事しています。

◇要支援1・要支援2・要介護1・要介護2・要介護3・要介護4・要介護5共通の金額になります。
◇1回の訪問につき、2単位（40分）の訪問リハビリテーション実施を標準としています。
◇要支援の方につきましては、１年以上利用されると１回につき５０円減額されます。

その他の利用料金表

衣類洗濯代

小	中	大	特
タオル靴下等帽子など	シャツパンツズボン下など	バスタオル上着パジャマ上下ズボンなど	タオルケット運動靴等座布団など
50円	100円	200円	300円

理美容代

顔そり	丸刈り	カット	丸刈り及びカットにつきましては、通常、顔そりが含まれております
1,000円	2,300円	2,800円	丸刈り及びカットにつきましては、通常、顔そりが含まれております